保険のはなし

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保険金・給付金が受け取れない場合

保険金や給付金を請求できると思い保険会社に連絡しても、保険金・給付金を受け取れない場合があります。そのようなケースは、おもに下記のようなことが挙げられます。

支払事由に該当しなかった場合

保険金・給付金が受け取れるのは、保険の約款に記載されている所定の「支払事由」が発生した場合です。支払事由は保険会社によって異なりますが、おもに以下のような場合は支払事由に該当せず、保険金・給付金を受け取ることができません。支払事由に該当していると勘違いしないように注意しましょう。

保険金・給付金の支払事由に該当しないケース
  • 支払事由の原因が責任開始日よりまえに発生した場合
  • 手術が、約款所定の支払対象となる手術の種類に該当しない場合
  • 入院した日数が、約款所定の日数に満たない場合
  • 約款所定の支払日数の限度まで、すでに入院給付金を受け取っている場合
  • 人間ドックなど、治療を目的としない入院の場合
  • 入院先が、約款所定の医療機関ではない場合

免責事由に該当した場合

支払事由が発生しても、約款に記載されている「免責事由」に該当した場合、保険金・給付金を受け取ることができません。保険会社によって異なりますが、免責事由はおもに以下のようなものがあります。

約款に記載されている免責事由の例
  • 責任開始日から一定期間内に被保険者が自殺した場合
  • 契約者、被保険者、保険金受取人の故意、または重大な過失により死亡した場合
  • 戦争やその他変乱、地震、噴火、津波により、死亡・入院した場合(全額または一部を受け取れる場合もあります)
  • 被保険者の犯罪行為により、死亡・入院した場合
  • 被保険者の精神障害や泥酔を原因とした事故で、死亡・入院した場合
  • 被保険者が運転資格のない状態、または酒気帯びの状態で車を運転し、死亡・入院した場合

告知義務違反などが発覚した場合

保険契約時に、健康状態や病歴などを隠し、事実を告げなかった場合や事実と異なる告知をした場合は「告知義務違反」となります。告知義務違反が発覚すると、責任開始日から2年以内なら保険会社は契約を解除することができ、保険金・給付金が受け取れなくなることがあります(営業職員などから告知を妨げられたり、告知をしないことをすすめられたりした場合を除く)。また、責任開始日から2年経過していても、支払事由が2年以内に発生していた場合は、契約を解除されることがあります。
なお、詐欺や不法行為などにより、保険契約が解除・取消・無効となった場合にも、保険金・給付金を受け取ることができません。


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