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高額療養費制度の注意点

医療機関や薬局の窓口で支払った医療費が、暦月(月の初めから終わりまで)で一定額を超えた場合に、その超えた分が支給される高額療養費制度。

高額療養費制度の対象となる医療費は、「レセプト」という単位で計算されることを知っておきましょう。また、給付の対象となるもの、ならないものの規定が細かく分かれていますので注意が必要です。

暦月のレセプト単位で計算

私たちが医療機関の窓口で通常支払う医療費の自己負担分の差額は、患者が加入している各公的医療保険に対して、医療機関が請求をしています。この請求する書類を「レセプト」と言います。レセプトは各医療機関で、患者ひとりにつき暦月ごとにまとめられています。
なお、2010年4月から、「旧総合病院」(医療法の第4条に規定されていた病院。1997年の医療法改正により総合病院は廃止されたため、現在は旧総合病院と呼んでいます)でも複数の診療科のレセプトが一本化されました。これにより、旧総合病院で複数の診療科にかかっていた場合でも、高額療養費の請求をひとつの医療機関としてまとめて行うことができるようになりました。ただし、医科と歯科、入院と外来とではレセプトが分かれますので注意が必要です。また、70歳未満の人は、21,000円以上のレセプトについては、同じ暦月に高額療養費の対象として合算することができますが、21,000円未満のレセプトについては合算することができません。

【例】入院が暦月で収まった場合とふた月にまたがった場合

20日間入院して医療費が15万円かかった場合、同月内に20日間入院した人は高額療養費制度の対象となりお金が戻ってきます。しかし、ふたつの月にまたがって入院をし、最初の月の医療費が75,000円、次の月が75,000円となった人は、暦月が違うため合算できず、高額療養費制度の対象となる限度額を上回っていないため、払い戻される金額は0円となります。
このケースはかなり不公平感がありますが、現状では医療費の判定方法が病院から提出される「レセプト」以外にないため、このようなしくみになっています。

入院時期による医療費の違い

高額療養費制度の対象とならない費用

高額療養費制度は、保険適用される診療に対して患者が支払った自己負担額が対象となります。そのため、入院中の「食費」「居住費」「差額ベッド代」「先進医療にかかる費用」などは、高額療養費の支給対象とはなりません。
つまり、医療機関の窓口で支払った金額の全額が対象となるわけではないことに注意してください。

高額療養費制度の対象外となる費用
入院中の食事代 全額自己負担
入院中の食事代は所得や年齢により決まっていて、ほかの医療費とは別枠で定額自己負担となります。一般的な所得の人の入院中の食事代は、1食260円となります。
差額ベッド代 全額自己負担
個室や2人部屋だけではなく、3~4人部屋でも必要な場合があります。東京都内の大学病院を例に挙げると、4人部屋で5,000~8,000円、個室で10,000~20,000円程度となります。
先進医療費 自己負担(一部、合算可能)
先進医療でも「診察」「検査」「投薬」「注射」「入院料」など、一般治療と共有する部分は保険医療が適用され、その部分の費用だけは高額療養費制度の対象となります。
自由診療費 全額自己負担
病院への交通費 全額自己負担
外来受診時の医療費 自己負担(一部、合算可能)
70歳未満の人の場合、レセプト単位で21,000円以上の場合は対象となります。

同じ暦月で家族にかかった医療費

家族が加入している公的医療保険制度が同じ場合は、家族の医療費も高額療養費の対象として暦月ごとに合算できます(世帯合算)。
逆に、家族で加入している公的医療保険制度が異なる場合は、合算することができません。例えば共働きの夫婦で、夫は「協会けんぽ」、妻は「健康保険組合」に加入している場合は、合算の対象外となります。

※掲載内容は、2012年9月現在のものです。社会保険は頻繁に法改正や変更がありますので、内容を保証するものではありません。詳しくは各行政機関(日本年金機構・厚生労働省・お住まいの地域の役場窓口など)にお問い合わせください。

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