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高額療養費制度とは?

高額療養費制度とは、医療機関や薬局の窓口で支払った医療費が、暦月(月の初めから終わりまで)で一定額を超えた場合に、その超えた金額を支給する制度です。

70歳未満の一般的な所得の人は、暦月ごとの医療費の自己負担額のうち「80,100円+(10割相当医療費-26万7,000円)×1%」以上かかった分については、払い戻されることになります。

【例】医療費自己負担が月30万円の場合

70歳未満の一般的な所得の人が、医療機関の窓口で医療費を30万円(100万円の3割負担)負担した場合、高額療養費制度を適用すると21万2,570円が払い戻されることになります。

医療費自己負担額30万円の場合の高額療養費制度の適用内容(70歳未満、一般的な年収の場合)

自己負担額の上限

最終的な自己負担額となる毎月の「負担の上限額」は、加入者の年齢(70歳未満か、70歳以上か)と所得水準によって異なります。ただし、「食費」や「居住費」など、高額療養費の支給対象とならないものもありますので注意しましょう。
なお、この医療費の負担額は、同じ暦月内での受診や、同じ世帯にいる同じ公的医療保険に加入している人の受診にかかった金額を合算することができます(一部、条件あり)。また、70歳以上の人の外来受診については、外来だけの自己負担額の上限がありますが、これは個人単位となります。

高額療養費制度 自己負担額の上限(70歳未満の場合)
所得区分 暦月の負担の上限額
区分ア(標準報酬月額83万円以上の方) 25万2,600円+(総医療費-84万2,000円)×1%
区分イ(標準報酬月額53万~79万円の方) 16万7,400円+(総医療費-55万8,000円)×1%
区分ウ(標準報酬月額28万~50万円の方) 80,100円+(総医療費-26万7,000円)×1%
区分エ(標準報酬月額26万円以下の方) 57,600円
区分オ(低所得者)(被保険者が市区町村民税の非課税者等) 35,400円

※健康保険組合には、組合独自の「付加給付」として、この共通の額よりも低い負担の上限額を設定しているところもあります。
※国民健康保険では、自治体によって独自の基準を設けている場合があります。
※「区分ア」または「区分イ」に該当する場合、住民税が非課税であっても、標準報酬月額での「区分ア」または「区分イ」の該当となります。

高額療養費制度 自己負担額の上限(70歳以上75歳未満の場合)
所得区分 暦月の負担の上限額
外来(個人ごと) 入院(世帯ごと)
一般 12,000円 44,400円
現役並み所得者(月収28万円以上などの窓口負担3割の人) 44,400円 80,100円+(10割相当医療費-26万7,000円)×1%
低所得者(住民税非課税) 総所得金額がゼロの人(年金収入のみの場合、源泉徴収の対象とならない、年金受給額80万円以下の人など) 8,000円 15,000円
上記以外の人 8,000円 24,600円

※70歳以上の人の外来だけの上限額は、個人単位となります。
※現役並み所得者に該当する場合は、住民税が非課税等であっても現役並み所得者となります。

自己負担の上限の減額

直近の12ヵ月間に、すでに3回以上高額療養費の支給を受けている場合には、その月の自己負担額の上限がさらに引き下がります。詳しくは、加入している公的医療保険の機関にお問い合わせください。

※掲載内容は、2015年1月現在のものです。社会保険は頻繁に法改正や変更がありますので、内容を保証するものではありません。詳しくは各行政機関(日本年金機構・厚生労働省・お住まいの地域の役場窓口など)にお問い合わせください。

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