傷病手当金とは?支給される4条件ともらえないケースを徹底解説

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傷病手当金とは?支給される4条件ともらえないケースを徹底解説

傷病手当金は、病気やケガの療養のため働けなくなったときに、本人やその家族の生活を守るために設けられている公的な制度です。

病気やケガで仕事を休んでいる間、公的医療保険制度(健康保険)から所定の手当金を受け取ることできます。仕事ができずに収入が少なくなる中で、大いに頼りになる制度だと言えるでしょう。

しかし、実は傷病手当金について具体的に知らない……という方も多いのではないでしょうか。そこでこの記事では、傷病手当金が支給されるための条件や、意外に見落としがちな手当金をもらえないケースを分かりやすくお伝えしていきます。

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1.傷病手当金が支給される4つの条件とは?

冒頭で述べたように、傷病手当金は病気やケガで仕事ができなくなった際に公的医療保険(健康保険)から支給されます。

しかし、そのような状態になったときには必ず受け取れる、というわけではありません。傷病手当金を受け取ることができるのは、以下の条件を満たした場合のみです。

傷病手当金を受け取れる4つの条件

それぞれ具体的に見ていきましょう。

1-1 病気やケガが業務外の事由によること

傷病手当金が支給されるのは、仕事以外での病気やケガで療養をして仕事に就けなくなったときです。

通勤途上を含む業務内に病気やケガをした場合、労災保険が適用されることになります。そのため、傷病手当金が支給されることはありません。また、業務外であっても、美容整形など病気やケガとして認められないものは支給対象外です。

なお、ここでいう「療養」には入院だけではなく、自宅療養も含まれています。つまり、必ずしも入院がともなわなくても傷病手当金を受け取れるケースはあります。

1-2 病気やケガの療養で仕事に就けないこと

病気やケガの療養のために今までやっていた仕事ができなくなることが、傷病手当金の支給条件の1つです。

その仕事ができないかの判定は、医師の意見などをもとに本人の仕事内容を考慮しながら行われます。本人の自己判断や自己申告で決まるわけではないので、その点には注意を払いましょう。

1-3 連続して4日以上仕事に就けなかったこと

病気やケガの療養のために仕事ができなくなったからといって、必ずしも傷病手当金が支給されるわけではありません。

傷病手当金が支払われるのは、3日間連続して休んで「待期期間3日間」が成立した後の4日目以降からとなっています。その待期期間3日間のカウントは、有給・公休・欠勤も含めることができますが、あくまでも連続していなければならないところがポイントです。

傷病手当金の待期期間

1-4 休業中に給与の支払いがないこと

あくまでも傷病手当金は、業務外の病気やケガによる療養を理由として働けないとき、その間の経済的な負担をカバーする生活保障の意味合いが強い制度です。よって、もしも病気やケガで療養して仕事に就けない状態であっても、給与の支払いが行われている場合には、傷病手当金が支給されることはありません。

ただし、その支払われている給与が傷病手当金の金額よりも少ないとき、その差額分は支給されることになっています。

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2.傷病手当金を受け取れない5つのケース

ここまでは傷病手当金を受け取るための条件をお伝えしましたが、上で挙げた条件を満たしていても必ず支給されるわけではありません。他の公的保障を受給している場合は、傷病手当金が全く受け取れなかったり、一部しか受け取れなかったりすることがあります。

ここでは、その代表的な5つのケースについてご紹介していきます。

傷病手当金を受け取れない5つのケース

2-1 給与の支払いがある

仕事を休んでいる間に給与の支払いがある場合、原則的に傷病手当金が支給されることはありません。そもそも傷病手当金は、仕事ができず給与を受け取れないときの経済的な負担をカバーするための制度なので、給与の支払いがあるケースは適用範囲外だというわけです。

ただし、休んでいる期間中に支払われる給与の日額が傷病手当金の日額よりも少ない場合、その差額分のみが傷病手当金として支給されます。

2-2 障害厚生年金もしくは障害手当金を受給している

すでに同一の傷病を理由にして厚生年金保険の障害厚生年金障害手当金を受給していると、基本的に傷病手当金を受け取ることはできません。

ただし、障害厚生年金の額を1/360にした金額が傷病手当金の日額を下回っている場合、その差額分は傷病手当金として支給されます。

また、障害手当金については、その金額に傷病手当金の計算上の合計額が達した場合、その日以降、傷病手当金は支給されることとなります。

2-3 老齢年金を受給している

資格喪失後も傷病手当金を継続給付されている方が、同時に老齢年金も受給している場合、基本的に傷病手当金の支給は受けられなくなります。

ただし、老齢年金の額を1/360にした金額が傷病手当金の日額を下回っている場合、その差額分は傷病手当金として支給されます。

2-4 労災保険から休業補償給付を受給している

業務外の病気やケガで仕事を休んでいるケースであっても、何かしらの理由で労災保険から休業補償給付を受給していると、その期間中は傷病手当金を受け取ることができません。

ただし、休業補償給付の日額が傷病手当金の日額を下回っている場合、その差額分は傷病手当金として支給されることとなります。

2-5 出産手当金を受給している

出産手当金と傷病手当金の給付を同時に受けることはできません。ただし、傷病手当金の金額が出産手当金の金額を上回っている場合、その差額分は支給されることとなります。

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まとめ:分からないことはプロに相談するのが近道!?

この記事では傷病手当金がもらえる場合ともらえない場合を解説しました。傷病手当金が支給される条件を把握して頂けたのではないかと思います。

しかし、実際に制度を利用しようとしたとき、細かい部分で分からないことも出てくるのではないでしょうか。そのようなときにはファイナンシャルプランナーなどの保険のプロや、ご加入の健康保険の窓口などに聞いてみるのも1つの方法です。